摘要
在美國，神經(jīng)膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性腦腫瘤，MERIT的網(wǎng)絡(luò)研討會探討了評估神經(jīng)膠質(zhì)瘤（包括低級別膠質(zhì)瘤和膠質(zhì)母細胞瘤）所面臨的挑戰(zhàn)，并提出了潛在的解決方案。由于預(yù)后不良且治療選擇有限，神經(jīng)膠質(zhì)瘤往往給患者帶來沉重的負擔(dān)。當(dāng)前，臨床試驗正在積極探索新的治療方法，并廣泛采用神經(jīng)腫瘤學(xué)療效評估標(biāo)準（RANO）等評估方法。然而，在部分場景下，影像學(xué)檢查中出現(xiàn)增強，并非真正的腫瘤進展，實際上可能是治療反應(yīng)所致，但可能被誤認為是腫瘤進展，這種假性進展（PsP）的存在給研究人員和放射科醫(yī)師帶來了巨大的挑戰(zhàn)。
在我們的網(wǎng)絡(luò)研討會上，醫(yī)學(xué)博士Chad Farris和藥學(xué)博士Gene Kim分享了關(guān)于評估假性進展和閱片專家所面對挑戰(zhàn)的一些觀點，并討論了如何在臨床試驗中實現(xiàn)準確的結(jié)果與收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)一。本文將重點總結(jié)Farris博士在研討會中所呈現(xiàn)的部分內(nèi)容。
直播簡述
Farris博士首先介紹了腦腫瘤的流行病學(xué)。大約三分之一的腦腫瘤是惡性的，其中約80%是神經(jīng)膠質(zhì)瘤。神經(jīng)膠質(zhì)瘤是最常見、也是最兇險的一種，占比超過50%，預(yù)后最差：
1年生存率37.4%
5年生存率4.9%
Farris博士進一步解釋了神經(jīng)膠質(zhì)瘤的病理分類。神經(jīng)膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持細胞（膠質(zhì)細胞）的腫瘤。根據(jù)《中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤第5版WHO分類》，成人彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)瘤主要包括三種類型：
星形膠質(zhì)瘤，IDH突變型（2級、3級或4級）
少突膠質(zhì)瘤，IDH突變型，1p/19q共缺失型（2級或3級）
膠質(zhì)母細胞瘤，IDH野生型（4級）
神經(jīng)膠質(zhì)瘤分為低級別和高級別。低級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤（LGG）指的是1級和2級的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，而高級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤（HGG）指的是3級和4級的神經(jīng)膠質(zhì)瘤。
最后，F(xiàn)arris博士描述了膠質(zhì)母細胞瘤的典型治療方法。第一步是盡可能最大化切除的強化病灶（強化病灶的殘留量是生存的獨立預(yù)測因子）。第二步是放療同時采用替莫唑胺的聯(lián)合或輔助治療。
鑒于膠質(zhì)母細胞瘤愈后不佳、標(biāo)準治療方法效果有限，開發(fā)新治療方法并評估其療效顯的尤為重要。
評估治療效果的標(biāo)準
接下來，F(xiàn)arris博士概述了引入評估治療效果標(biāo)準的時間線，并簡要介紹了每個反應(yīng)評估標(biāo)準。Farris博士首先介紹了早期的療效評估標(biāo)準，這些標(biāo)準對假性進展（PsP）的描述較為缺乏。
1977年 – Levin標(biāo)準（J Neurosurg. 1977年9月;47(3):329-35.）這一標(biāo)準在CT技術(shù)剛剛問世時提出，首次嘗試將腫瘤進展與治療反應(yīng)區(qū)分開來。該標(biāo)準采用了神經(jīng)學(xué)檢查、放射性核素顯像、早期CT掃描和腦電圖。但并未涉及PsP。
1990年 – Macdonald標(biāo)準（J Clin Oncol. 1990年7月;8(7):1277-80. Macdonald標(biāo)準是第一個將療效評估分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD）的標(biāo)準。它利用增強CT或MRI以及神經(jīng)學(xué)檢查。雖然提到了PsP，但將其歸為非腫瘤因素導(dǎo)致的的神經(jīng)功能惡化。
Farris博士還簡要回顧了RANO標(biāo)準從2010年到2023年的演變，所有這些標(biāo)準都涉及PsP，下面將詳細討論。
2010年 – RANO（神經(jīng)腫瘤學(xué)療效評估）標(biāo)準（J Clin Oncol. 2010年4月10日;28(11):1963-72.）RANO是第一個系統(tǒng)性地討論PsP的療效評估標(biāo)準，主要針對HGG。
2011年 – RANO LGG標(biāo)準（Lancet Oncol. 2011年6月;12(6):583-93.）該標(biāo)準針對LGG，由于LGG通常不具備增強特征，因此使用T2/Flair成像進行評估。
2015年 – iRANO（免疫療法）（Lancet Oncol. 2015年11月;16(15)
.）該標(biāo)準專門針對免疫治療，提供了的相應(yīng)的療效評估標(biāo)準。
2017年– mRANO（修訂版）（Neurotherapeutics. 2017年4月;14(2):307-320.）mRANO是對RANO標(biāo)準的修訂，旨在結(jié)合最新的研究成果，為HCC提供更準確的療效評估。
2023年 – RANO 2.0（J Clin Oncol. 2023年9月29日. doi: 10.1200/JCO.23.01059. 在線發(fā)布）RANO 2.0是最新版的療效評估標(biāo)準，也反映了最新的研究進展。
什么是假性進展？
假性進展（PsP）是指在放射治療后，影像學(xué)檢查顯示腫瘤病灶增大或出現(xiàn)新的病灶，但實際上腫瘤并沒有真正進展，而是一種假象。2010年的RANO標(biāo)準中首次明確定義了這一概念。
2010年RANO標(biāo)準指出，假性進展發(fā)生在首次放射治療后掃描的20-30%的患者中?，F(xiàn)在對于膠質(zhì)母細胞瘤患者，這一比例甚至更高，可能在30%到40%左右。假性進展被認為是由于放射治療導(dǎo)致的腫瘤血管通透性增加，這可能會因替莫唑胺的使用而增強。對于膠質(zhì)母細胞瘤，典型的治療是放射治療與替莫唑胺進行聯(lián)合或輔助使用，據(jù)信這兩種因素都可能導(dǎo)致假性進展。
假性進展可能伴隨臨床體征和癥狀，但通常不會，而真正的疾病進展往往會最終伴隨臨床體征和癥狀。假性進展在具有甲基化MGMT基因啟動子的患者中更為常見。這很重要，因為這些患者更可能對治療有較好的反應(yīng)，因此假性進展在那些實際可能對治療有更好反應(yīng)的人群中更為普遍。
以下是來自RANO 2010的兩個假性進展病例示例。
高級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤更新的療效評估標(biāo)準：神經(jīng)腫瘤學(xué)療效評估工作組。J Clin Oncol. 2010年4月10日；28(11)：1963-72 第1965頁
圖A顯示了一個邊界不清的強化病灶，中心壞死或不強化。圖B顯示了切除術(shù)后MRI，可見切除腔。圖C的隨訪MRI顯示，切除腔周圍出現(xiàn)厚而邊界不規(guī)則的強化，提示可能存在疾病進展。圖D的再次手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)檢查顯示，未見活性的腫瘤組織，僅有大量壞死組織。因此，該病例為手術(shù)證實的假性進展的典型例證。
更新的高等級膠質(zhì)瘤反應(yīng)評估標(biāo)準：神經(jīng)腫瘤學(xué)工作組的反應(yīng)評估。J Clin Oncol. 2010年4月10日；28(11):1963-72，第1965頁。
圖A顯示的是病理證實為膠質(zhì)母細胞瘤后兩天的掃描結(jié)果。圖B顯示的是放療后的掃描，結(jié)果顯示異常增強區(qū)域的擴大，類似于疾病進展，提示可能存在假性進展（PsP）。圖C顯示的是四周后的隨訪MRI，病灶無明顯變化，且治療方案未改變。圖D顯示的是完成8個周期的替莫唑胺治療后的掃描，顯示腫瘤（或原本被認為是腫瘤）有所改善，增強區(qū)域顯著改善，且治療方案未改變。因此，這是一個假性進展非常典型的例子。
以下是2015年iRANO標(biāo)準中的另一個假性進展（PsP）示例。
免疫療法在神經(jīng)腫瘤學(xué)中的療效評估（iRANO）：RANO工作組報告。Lancet Oncol. 2015年11月；16(15)
這是一個接受疫苗療法治療的少突膠質(zhì)瘤患者。第一列顯示了在第二次疫苗后掃描的T2 Flair高信號區(qū)域，與腫瘤相對應(yīng)。下面的兩個T1-Gd掃描顯示沒有異常增強。在第三次疫苗后11天的掃描中出現(xiàn)了異常增強（白色箭頭）。然而，第三次疫苗后19天，異常增強消失了，因此這是另一個假性進展的例子。
本期Webinar回顧將分為上下篇，下篇我們將繼續(xù)探討：假性進展會帶來哪些問題、評估標(biāo)準如何應(yīng)對假性進展、iRANO標(biāo)準、區(qū)分真實進展與假性進展的高級成像方法等相關(guān)話題。
